Radyoloji

Çeşitli tıbbi cihazların yardımı ile birçok hastalığın teşhis edildiği bir bölümdür. Radyoloji bölümünde kullanılan cihazlar;

A. X ışını ile çalışan tıbbi cihazlar (Hamilelikte zararlı olabilir)

1. Röntgen (X- Ray),

a. kemik ve akciğer hastalıklarının teşhisinde en sık kullanılan cihazdır.

b. X ışını kullanılır.

2. Mamografi

a. Meme hastalıklarının teşhisinde sıklıkla kullanılır.

b. 40 yaşından sonra tarama aracı olarak da tercih edilir.

c. X ışını kullanılır

3. Kemik Dansitometri

a. Osteoporozun teşhisinde sıklıkla kullanılır. Kemik yoğunluğunu ölçer.

b. X ışını kullanılır.

4. Bilgisayarlı Tomografi (BT),

a. Tüm vücudun hastalıklarının teşhis edilmesinde kullanılır.

b. Vücudun kesitsel görüntüsü çıkarılır.

c. X ışını kullanılır.

5. Anjiografi = DSA = Dijital subtraksiyon anjiografi = Kateter anjiografi

a. Damar hastalıklarının teşhis edilmesinde kullanılır.

b. Damar hastalıklarının tedavisi de anjiografi cihazı ile yapılır.

c. Damar içerisine girmek için çeşitli ekipmanlar kullanılır, Damar içerisinde ilaç verilerek damar görünür hale getirilir.

d. X ışını kullanır.

B. Ses Dalgaları ile çalışan cihazlar

1. Ultrasonografi

a. Karın için organlarının hastalığının teihisinde en sık kullanılan tibbi cihaz.

b. Hamilelik takibinde de kullanılır, zararı yoktur.

2. Renkli Doppler Ultrasonografi

a. Damar hastalıklarının tanısında kullanılır.

b. Bir çok organın kanlanması da değerlendirilir.

c. Hamilelikte de kullanılır.

C. Radyofrekans dalgaları ile çalışan cihazlar

1. MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme)

a. Tüm vücut yapılarının özellikle beyin ve kas-ligament yapıların hastalıklarının teşhis edilmesinde kullanılır.

b. Bunun dışında karın organlarında da yaygın olarak kullanılır.

c. Damar hastalıklarının gösterilmesinde MR anjiografi sık başvurulan bir yöntemdir.

d. Vücutta yabancı cisim bulunan durumlarda kullanılması sakıncalı olabilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT) ve Teknik Bilgiler

Bilgisayarlı tomografi x-ışını kullanılarak vücudun incelenen bölgesinin kesitsel görüntüsünü (önden arkaya-coronal; yukarıdan aşağıya-axial; sağdan sola-sagittal) oluşturmaya yönelik radyolojik teşhis yöntemidir. İnceleme sırasında hasta bilgisayarlı tomografi cihazının masasında hareket etmeksizin yatar. Masa manuel ya da uzaktan kumanda ile cihazın ''gantry'' adı verilen açıklığına sokulur. Cihaz bir bilgisayara bağlıdır. X-ışını kaynağı incelenecek hasta etrafında 360 derecelik bir dönüş hareketi gerçekleştirirken oyuk ya da ''gantry'' boyunca dizilmiş dedektörler tarafından x-ışını demetinin vücudu geçen kısmı saptanarak elde edilen veriler bir bilgisayar tarafından işlenir. Sonuçta dokuların birbiri ardı sıra kesitsel görüntüleri oluşturulur. Oluşturulan görüntüler bilgisayar ekranından izlenebilir. Ayrıca görüntüler filme aktarılabileceği gibi gerektiğinde tekrar bilgisayar ekranına getirmek üzere optik diskte depolanabilir. Bilgisayarlı tomografi diğer x-ışın incelemelerine göre bazı avantajlara sahiptir. Özellikle organların, yumuşak doku ve kemiklerin şekil ve yerleşimini oldukça net gösterir. Ayrıca BT incelemeleri doktorlara basit bir kist (İçinde sıvı veya yarı sıvı madde bulunan etrafı çevrili kese şeklinde oluşum) ve solid tümör (bir kısım hücrelerin süratle çoğalması nedeniyle oluşan doku kitlesi, ur.) ayırıcı tanısında yardımcı olarak hastalıkların daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Daha önemlisi, BT direkt grafilerden çok daha ayrıntılı görüntüler oluşturarak kanserlerin yayılımının değerlendirilmesinde yardımcı olur. Kanser yayılımı hakkında elde edilecek bilgiler doktorları kansere yönelik uygulanacak tedavi konusunda yönlendirerek kemoterapi, radyoterapi, cerrahi tedavi veya bunların belirli kombinasyonlarının kullanılıp kullanılmayacağıyla ilgili karar vermelerinde yardımcı olur. Böylece sağlam dokular, birçok faydaları olmakla birlikte ciddi yan etkileri olabilecek tedavi yöntemlerinin gereksiz müdahalelerinden korunmuş olur. BT, direkt grafilerle gösterilemeyen vücudun beyin gibi birçok kesiminin değerlendirilebilmesini mümkün kılmıştır. Ayrıca diğer görüntüleme yöntemlerinden daha erken ve doğru şekilde birçok hastalığın teşhisini sağlamıştır. Hastalıklar erken teşhis edildiğinde daha iyi tedavi edildiklerinden, BT bu üstün özellikleriyle doktorların birçok hayat kurtarmasına yardımcı olmuştur.

İnceleme Rahatsızlık Verici mi? Herhangi Bir Tehlikesi Var mı?

İncelemenin kendisi tamamen ağrısızdır. İnceleme sırasında hastadan BT cihazının masasında hiç hareket etmeksizin yatması istenir. Yapılacak incelemenin türüne bağlı olarak hastaya kol damarlarından kontrast madde enjekte edilebileceği gibi kontrast madde içmesi de istenebilir. İncelemenin bu kısmı hasta için biraz rahatsızlık verici olabilir. Kontrast maddeler iyot içerdiği için bazı kişilerde alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Hastanın inceleme öncesinde teknisyen ya da radyoloğa bu tür maddelere karşı daha önce alerjik bir reaksiyon gösterip göstermediğini ve eğer varsa başka maddelere karşı alerjisini bildirmesi gerekir. Hastaya daha önceden yapılmış bir BT incelemesinde, İVP olarak adlandırılan böbrek incelemesinde veya kalp ve damarların anjiyografi olarak da adlandırılan kateterizasyonunda kontrast madde verilmiş olabilir. BT cihazları X ışınlarını kullanır. Hastanın güvenliği için en iyi şekilde dizayn edilmiş olup inceleme sırasında maruz kalınan radyasyon miktarı gerekli en az düzeyde olacak şekilde imal edilmiştir. X ışınları anne karnında gelişmekte olan fetusa zarar verebileceğinden inceleme hazırlığına başlamadan evvel hasta hamilelik şüphesi varsa bu konuda doktora veya teknisyene bilgi vermelidir.

İncelemeye Hazırlık İçin Yapılması Gerekenler Nelerdir?

İncelemenin Yapılacağı Gün

İnceleme gününde randevu saatinden 4 saat önce başlamak üzere katı gıda yenmemelidir. Bununla birlikte kahve, çay, fazla katı olmayan çorbalar ve meyve suyu çok fazla olmamak kaydıyla içilebilir. Katı gıda alımının sınırlanması birçok tıbbi işlem öncesinde hastanın güvenliği için alınan bir önlemdir.

İncelemenin Yapılacağı Oda

Hastaneye randevu saatinden en az 15 dakika önce gelmelidir. Bu hastanedeki kayıt işlemlerinin yapılabilmesi için gerekli zamanı sağlayacaktır. Eğer abdomen (karın) ya da pelvis bölgesinin (leğen kemiği bölgesi) BT incelemesi yapılacaksa randevu saatinden 1 saat 15 dakika önce hastaneye gelinmelidir. Hastadan, bağırsakları daha net göstererek radyoloğun filmleri daha iyi değerlendirmesini sağlayacak bir sıvı olan oral kontrast madde içmesi istenir. Hastada düşünülen ön tanılara ve yapılması istenen incelemeye bağlı olarak randevu saatinden çok daha önce de kontrast madde içmesi istenebilir. BT teknisyeni hastaya kendini tanıtarak işlem hakkında bilgi verir ve hastanın muhtemel sorularını yanıtlayarak rahatlamasına yardımcı olur. İncelenecek beden bölgesine bağlı olarak vücuttaki metal objelerin çıkarılması istenebilir. Daha sonra hastaya önlük giydirilir.

İnceleme Sırasında Neler Olur?<

Teknisyen hastayı incelemenin yapılacağı odaya götürerek yapılacak incelemeye göre hastanın sırt üstü veya yüz üstü masaya yatmasını sağlar. Hastanın rahat etmesi önemlidir, çünkü inceleme süresince hastanın hareket etmemesi gerekir. BT incelemeleri hastaların tıbbi problemlerine ve incelenecek vücut kısmına göre farklılıklar gösterir. Hastalığın teşhisi için incelemenin nasıl yapılması gerektiğine radyolog karar verir. Örneğin eğer batın bölgesi incelenecekse göğüs alt kısmından pelvis üst kısmına kadar olan kesim taranacaktır. Böyle bir inceleme süresince sizden görüntülerin bulanık çıkmaması için belli aralıklarla nefesinizi tutmanız istenecektir. Makine işlem süresince bazı sesler çıkarır. Hastanın üstünde yattığı masa her bir görüntü oluştuktan sonra bir miktar hareket edecektir. Ayrıca teknisyen ya da makine tarafından nefes tutup vermeyle ilgili hastaya sinyal verilecektir. Kimi incelemelerde işlem öncesinde veya sırasında doktor veya teknisyen tarafından kontrast madde enjeksiyonu yapılabilir. Bu radyoloğun görüntüleri daha iyi değerlendirmesini sağlayacaktır. Eğer işlem sırasında veya enjeksiyon sonrasında hasta bir rahatsızlık hissederse bunu teknisyene veya doktora bildirmelidir. Tüm BT personeli hastalara en iyi hizmeti verecek şekilde eğitilmiş olup bu konuda gerekli sertifikalara sahiptirler.

Bir Bilgisayarlı Tomografi İncelemesi Ne Kadar Sürer?

İncelemeler hastalarının klinik bulguları göz önüne alınarak her bir hasta için ayrı ayrı planlanır. Bundan dolayı yapılan BT incelemesi daha önce yaptırmış olduğunuz bir BT incelemesinden farklıysa ya da inceleme sonunda ek görüntüler alma ihtiyacı duyulmuşsa endişelenmemek gerekir. Başlangıcından bitimine kadar çekim süresi ortalama 15 dakikadır.

İnceleme Bitiminde Yapılması Gerekenler Nelerdir?

Radyolog incelemesi yapılan kişinin hastalığıyla ilgili bir sonuca varmasını sağlayacak yeterli bilgiyi elde ettikten sonra inceleme sona erdirilir ve hasta evine gidebilir. İncelemeden sonra herhangi bir kısıtlama olmaksızın normal günlük aktivitelerine devam edebilir.

İncelemeler Nasıl Değerlendirilir?

İncelemeler vücudun hangi kısmıyla ilgiliyse o konuda uzmanlaşmış radyolog doktorlar tarafından değerlendirilir ve daha sonra yazılı bir rapora dönüştürülerek hastaya teslim edilir. Eğer başka sorularınız varsa incelemenizi yapacak olan doktorlar ve teknisyenlerden gerekli bilgileri alabilirsiniz. İncelemenin nasıl yapıldığı konusunda gerekli bilgileri vererek size yardımcı olmaktan büyük mutluluk duyacaklardır.

BT'nin Sıklıkla Kullanıldığı Alanlar

KBB Alanında Hangi Durumlarda Kullanılır: CT diğer branşlarda olduğu gibi KBB alanında da sık başvurulur. En sık şu durumlarda kullanılır:

Sinüs ve Burun İçi Hastalıkları: Başta kronik sinüzit olmak üzere her türlü sinüs hastalığında ve burun içindeki et büyümesi, tümör gibi durumlarda bilgisayarlı tomografi en faydalı tetkik yöntemidir. Sinüsler karmaşık bir yapıya sahiptir ve muayene ile bir dereceye kadar bilgi edinilir. Ancak CT ile sinüslerin tümünün anatomik yapısı, çok önemli bir bölüm olan burun içine açılan delikleri, burun içindeki et büyümeleri ve tümörler çok ayrıntılı bir şekilde görülürler. Sinüzit için çekildiğinde kontrast madde verilmesi gerekmez ancak tümör için çekiliyorsa gerekebilir.

Orta ve İç Kulak Hastalıkları: Orta kulaktaki kronik iltihapların ne kadar yayıldığı, orta kulaktaki kemikçikleri ne kadar erittiği ve orta kulak yapıları hakkında bilgi verir. Özellikle kronik orta kulak iltihapları için bir ameliyat düşünülüyorsa CT çektirmekte fayda vardır. Bazı işitme kayıplarında iç kulakla ilgili tümör ya da buna benzer hastalıklar akla gelir. Bu gibi durumlarda manyetik rezonans (MR) daha uygunsa da bazen CT çekilir.

Boyundaki Kitleler: KBB uzmanları için teşhis koymakta en çok zorlanılan konulardan biri de boyundaki kitlelerin (şişliklerin) ne olduğunun anlaşılmasıdır. CT bu gibi durumlarda çok önemli bilgiler veren ve bazen teşhis koyduran bir yöntemdir.

Geniz, Yutak ve Gırtlağın Tümör ya da Diğer Hastalıkları: CT ile kesitsel tarzda görüntüler alınabildiği için bu bölgelerin tümörlerinin yayılımı ya da diğer hastalıkları konusunda bilgiler alınır ve buna göre ameliyat planlanır.

Bilgisayarlı Tomografi (CT) ve Çeşitleri

Klasik Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografide x ışınları veren bir tüp ile bu ışınları tutan dedektörler bulunur. Hasta ise bu ikisinin ortasındadır. Böylece x ışınları hastanın içinden geçtikten sonra dedektörler tarafından tutulur. Vücudun dokularının atomik yoğunlukları farklı farklı olduğundan her bir dokunun tuttuğu x ışını farklı olur ve böylece doku görüntüleri oluşturulur. Tüp ve dedektörler hasta etrafında 360 derece dönerek vücudun o bölümünün kesitini görüntülerler. Klasik tomografide bir kesitin görüntüsü alındıktan sonra masa biraz ileri doğru hareket ederek bir sonraki kesit alınır. Bu yöntemle inceleme hem zaman alıcıdır hem de solunum hareketlerine aşırı duyarlıdır, bundan dolayı da kalp damar incelemeleri için uygun değildir.

Spiral Bilgisayarlı Tomografi

Bu güçlüğü yenmek için son yıllarda spiral bilgisayarlı tomografiler (Spiral CT) çıkarılmıştır. Burada ise tüp ve dedektörler hasta etrafında sürekli dönerken, hastanın yattığı masa önceden belirlenmiş bir hızda sürekli hareket eder (Resim 2). Hastaya göre bu hareket spiral şeklinde olduğu için de spiral BT adını almıştır. Bununla incelemeler çok kısa sürelerde yapılabilir hale gelmiştir. Ancak bu da hareketli bir organ olan kalbin görüntülenmesi için yeterli olmamıştır.

Çok Kesitli (Multi-Slice) Tomografi

Bunun üzerine çok kesitli (multi-slice) spiral BT'ler (MSCT) çıkarılmıştır (Resim 3). Bu tomografilerde daha ince ve birden fazla sıra halinde dedektör bulunur. Son teknolojik ilerlemeler ile tüp hareketi de hızlandırılmıştır. Önceleri 4 sıra halinde olan dedektörler, daha sonra 16 sıra haline getirilmiş, son çıkanlarda ise 64 sıralı olanları yapılmıştır. Böylelikle görüntülerin çözünürlüğü artmış ve 20 saniyenin altında nefes tutmayla yapılabilir hale gelmiştir.

Çok Kesitli (Multi-Slice) Bilgisayarlı Tomografinin Avantajları

• Damar hastalığı hakkında bilgi veren, hasta için zahmetli olmayan bir tanı yöntemidir.

• İşlem süresi kısadır, bir nefes tutma süresinde yapılabilir.

Çok Kesitli (Multi-Slice) Bilgisayarlı Tomografinin Dezavantajları

Aritmili hastalarda tanı değeri düşüktür (Özellikle atrial fibrilasyonda).

• Hastanın nefesini 20 sn kadar tutması gerekir. Ancak 64 sıralı olanlarda bu süre oldukça kısalmıştır.

• Radyasyona maruz kalması sakıncalı olanlarda (gebe vb) yapılamaz.

• Yüksek kalp hızlarında (dakikada 70'in üzeri) tanı değeri düşer, kalp hızının düşürülmesi gerekir.

• Koroner damarlarda yüksek yoğunluklu oluşumlar (kalsiyum -kireç-, stent, klips vb) olduğu durumlarda tanı değeri düşer.

• Hastanın aldığı radyasyon dozu klasik anjiyografiye göre az değildir.

• Hastaya yine klasik anjiyografide olduğu gibi kontrast madde (opak madde) verilir. Dolayısı ile bu maddeye alerjisi olanlarda veya verilmesinde sakınca olan hastalarda (böbrek yetmezliği gibi) dikkatli olunmalıdır.

Doppler Cihazı ve Teknik Bilgiler

Renkli Doppler Ultrasonografi

Sesin hareket eden yapılardan yansırken frekans değişikliği göstermesi temeline dayanan bu yöntem ile damarsal yapılardaki akım incelenir. Akım bilgisi, akımın transdusere olan ve yönü ve hızına göre renklendirilip, B-Mod denilen gri skaladaki damar görüntüsünün içine yerleştirilirse renkli Doppler görüntüleme elde edilir. Grafik şeklinde Doppler spektrumu kullanılarak akım hızları ölçülür, akım tipleri saptanır. (Avusturyalı fizikçi ve matematikçi Christian Doppler). Doppler incelemelerinde hedef alınan hareketli cisimler kırmızı kan hücreleri yani alyuvarlardır.

Doppler Ultrasonografi ile hangi incelemeler yapılır?

Arteriyel (atardamar) ve venöz, (toplardamar) yapıların incelenmesinde (örneğin boyun damarları-karotis ve vertebral arterler,ekstremite-kol, bacak -arter-venleri, böbrek arterleri, karaciğer ve portal sistem vb); skrotumda varikosel araştırmasında; meme, testis, tiroid, paratiroid, lenf bezleri ve yumuşak doku gibi yüzeyel yapılar ile parankimal organlarda oluşan tümoral ve iltihabi oluşumların damarlanmasının incelenmesinde kullanılır. Damarsal yapılarda tıkanıklığı, venöz kapak yetmezliğini, renal arter stenozunu saptanmasını sağlar. Gebelikte 20.haftadan itibaren umbilikal arterde ve fetal organlarda yapılan Doppler incelemeleri fetusta gelişme geriliği veya fetal distress olup olmadığı hakkında bilgi verir. Jinekolojik tümörlerde transvaginal olarak yapılan Doppler incelemesi tümörün iyi veya kötü huylu olup olmadığı hakkında bilgi verir. Ektopik gebelik (dış gebelik), over torsiyonu hakkında bilgi verir. Transplante organlarda perfüzyonun değerlendirilmesini sağlar. Logic 7, üst seviye premium sistem sonografi cihazıdır. Kodlama teknolojisi ile B-flow ve Color-Power Doppler sonografi incelemeleri yapılmaktadır. Bu teknoloji; sensitivitede belirgin artışı, istenmeyen sinyal komponentlerinin giderilmesini ve böylece görüntü kalitesinin en üst seviyede olmasını sağlar. Coded Harmonik özelliği ile yüksek frekanslar kullanılarak daha ayrıntılı ve kontrast rezolüsyonu daha iyi olan görüntüler elde edilmektedir.

Otomatik doku optimizasyonu ile B-Mod ve Doppler çalışmalarında en uygun ve kaliteli görüntüyü sağlar. LCD renkli dokunmatik ekranı ile set up ve kontrol menülerine ulaşım kolaylığı vardır. Virtual konveks özelliği ile lineer probla yapılan incelemelerde konveks alan oluşturulur. Böylece görüntünün tümü aynı alana sığdırılarak doğru ölçümler yapılabilir.

Matrix Lineer probu (M12L) ile 7-10-12-14 MHz aralığında inceleme yapılmakta ve böylece özellikle meme-tiroid-testis-yüzeyel doku ve vasküler incelemelerde optimum görüntü sağlanmaktadır. E8C ve 3.5C probları da multifrekans özelliğini taşımakta olup geniş uygulama alanına sahiptir. Raw data görüntü oluşturma, arşivleme ve post-proses ölçüm-analiz yapma özelliği vardır. Entegre DVD yazıcı ve geniş hard disk imaj arşiv kapasitesi ile raporlama ve arşivleme yapılabilmektedir. Doppler Ultrasonografi Çekimine Gelirken Dikkat Edilmesi

Gereken Durumlar Nelerdir?

İncelemeye gelmeden önce randevu alınması ve bu aşamada incelemenin tipine göre hazırlık gerektiren bir durum varsa öğrenilmesi gerekir. Örneğin Renal arter Doppler US'da; gelmeden önce 3 gün gaz giderici ilaç kullanılır ve 12 saatlik açlık gerekir. İncelemeye gelirken rahat kıyafetler giyilmelidir. Doktorunuzun yazdığı istem kâğıdını ve varsa önceden yaptırdığınız tetkikleri getirmeniz, incelemeyi yapan Radyoloji uzmanına tanısında yardımcı olacaktır.

Gebelik Haftası Triozmi TaramaTestinde Ultrasonografi'nin Yeri Nedir?

Birinci trimester tarama testinde ultrasonografi ile fetusun ense kalınlığı (nukal translusensi) ölçümü yapılmaktadır. Fetus baş-popo mesafesi (CRL ölçümü) 45-82 mm arasında olan, 11-14 hafta arasındaki gebelikler incelemeye alınmaktadır. Ultrasonografi ile CRL ve ense kalınlığı ölçümleri yapılır. Doppler US ile fetal kalp, umbilikal kord ve duktus venosus incelemeleri yapılır. Nasal bone (burun kemiği), fetal kranium, vertebral kolon, mide, karın duvarı, ekstremiteler incelenir.

Ultrasonografik incelemeden sonra gebeden kan alınarak kanda PAPP-A ve Beta HCG ölçümleri yapılır. Bütün bu ölçümler, FMF'in (Fetal Medicine Foundation) sağladığı bu teste özel bir yazılım programında değerlendirilerek fetusun kromozomal anomali risk oranı hesaplanır.

Dopplerin Çeşitleri

Damarlar içindeki akım ultrasonografide iki türlü gösterilebilir. Birincisi normal ultrason görüntüsü üzerinde damarların rekli olarak gösterilmesi (renkli doppler), ikincisi ise akımın normal görüntünün dışında bir grafik olarak (spektral doppler) gösterilmesidir. Bu grafikler akım eğrileri olarak adlandırılır ve her damar için farklı özellikler taşır. Renkli doppler modunda proba doğru olan ve probdan uzaklaşan akımlar kırmızı ve mavi renkler ile ekrana yansır. Bu görüntü elde edildikten ve ilgili damar saptandıktan sonra odak bu damar üzerine uygulanmak suretiyle aynı anda spektral doppler incelemesi de yapılarak kan akım hızları ve bu akıma karşı damarda ortaya çıkan direnç ile ilgili matematiksel ölçümler yapılabilir.

Doppler özelliği taşıyan ultrason cihazları geleneksel cihazlara göre son derece pahalı olduğundan her merkezde bulunmazlar ve bu nedenle çoğu zaman doppler incelemeleri gebeliği takip eden doktor dışında başka bir doktor tarafından yapılmaktadır.

Halk arasında renkli ultrason olarak yanlış şekilde tarif edilen, özel eğitim ve deneyim gerektiren detaylı ultrason incelemesi ile doppler incelemesi birbirinden farklı işlemlerdir.

Doppler Neden Yararlıdır?

Kan oksijen ve besin maddelerini dokulara taşıyıp, atık maddeleri de bu doklardan uzaklaştırarak dokuların canlılığını sürdürmesini sağladığından herhangi bir dokuya olan kan akımlarının ölçülmesi o dokunun yeterli şekilde kanlanıp kanlanmadığının anlaşılması bazı durumlarda önemlidir.

Örneğin yumurtalığının kendi etrafında döndüğü over torsiyonu durumlarında over yeteri kadar kanlanmayacağından gangrene gidebilir ve kaybedilebilir. Böyle bir durumdan şüphelenildiğinde yapılacak doppler incelemesi ile overin yeteri kadar kanlanıp kanlanmadığının saptanması ameliyat kararı verilmesinde kritik önem taşıyabilir.

Öte yandan kanser ortaya çıktığı dokuda neovaskülarizasyon adı verilen yeni damarların oluşmasına neden olur. Yumurtalıklarda bir kitle varlığında bu artmış damarlanmanın doppler ile gösterilmesi patolojinin iyi ya da kötü huylu olduğu yönünde değerli ipuçları verebilir.

Gebelik takipleri açısından bakıldığında ise dopplerin bazı hastalık ve durumlar açısından risklerin saptanmasında önemli rolü vardır. Normalde gebelik ile birlikte rahimi besleyen damarlardaki direnç azalır ve rahime dolayısı ile plasenta ve bebeğe olan kan akımı artar. Bu direncin azalmaması ve kan akımının düşük kalması durumunda doppler akım eğrilerinde çentikleşmeler gözlenir.

Doppler tarama testi olarak adlandırılan inceleme ile hamileliğin 20. haftası civarında uterin arter adı verilen ve rahimi besleyen ana atardamarlar ile göbek kordunu içinde bulunan atardamardaki kan akımlarının ölçülmesi ve buradaki direncin değerlendirilmesi ile ileride ortaya çıkabilecek gebelik zehirlenmesi (preeklempsi), rahim içi gelişme geriliği, plasentanın erken ayrılması (ablasyo plasenta), anne karnında bebek ölümü gibi durumlar açısından artmış risklerin öngörülebileceği iddia edilmektedir.Buna göre her iki uterin arterin doppler incelemesinde çentikleşme gözlenmesinin patolojik ya da pozitif tarama testi olarak kabul edilmesi ve yakın takip yapılması önerilmektedir. Ancak konu ile ilgili yapılmış çalışmaları bir arada değerlendiren bir araştırma sonucunda her hastada doppler tarama testinin yapılmasının gerekli olmadığı, sadece yüksek risk altındaki gebelerde uygulanması gerektiği sonucu ortaya konmuştur. Göbek kordonu içinde bulunan atardamardaki kan akım eğileri de bebeğe giden kan miktarının saptanmasına ve özellikle gelişme geriliği olan durumlarda bebeğin içinde bulunduğu sıkıntılı durumun değerlendirilmesinde önemli rol oynar.

Gebeliğin son dönemlerinde ileri derecede azalmış bir akım anne karnında bebek ölümlerine neden olabileceğinden doğum kararı verilmesinde kritik öneme sahiptir. Bunlar dışında renkli doppler incelemesi erken dönemde bebeğin kalp atımlarının görülmesi ve dinlenmesi amacıyla da kullanılır. Yandaki fotoğrafta 9 hafta 6 günlük bir gebelikte bebek kalp atımlarının doppler ile incelenmesi izenmektedir. Başka bir uygulama alanı da bebeğin kalbinden çıkan ana damarların gözlenmesidir. Rutin gebelik ultrasonografisi sırasında bebeğin idrar kesesinin iki yanında damarsal yapıların gözlenmesi de olası bir anomali riskini azaltan bir bulgudur.

Nasıl Yapılır?

Doppler ultrasonografi için ayrı bir incelemeye gerek yoktur. Eğer rutin gebelik takipleri sırasında kullanılan ultrason cihazında doppler özelliği varsa doktorunuz herhangi bir dönemde bu moda geçerek kan akımlarını izleyebilir ve ölçebilir. Örneğin 6 haftalık bir gebelikte ilk ultrason yapılırken bebeğin kalp atımları bu şekilde dinlenirken daha ileriki bir dönemde bebeğin idrar kesesi görüldüğünde hemen iki yanındaki damarsal yapılar renkli doppler ile izlenebilir.

Gebeliğin 20. haftası civarında yapılan detaylı ultrasonografi sırasında doktorunuz gerek görür ise rahimi besleyen damarlardaki kan akımlarını ölçebilir. Daha ileri dönemlerdeki rutin incelemelerde göbek kordunundaki kan akımları ölçülerek bebeğin içinde bulunduğu durum değerlendirilir.

Doppler Riskli midir?

Teorik olarak bakıldığında doppler ultrasonografinin bölgesel sıcaklık artışı ve baloncuk oluşturma riski daha yüksektir. Bu nedenle yine teorik olarak bu incelemenin yarattığı risk normal ultrason incelemesine göre biraz daha yüksektir. Ancak hayvan deneylerinde uzun süre doppler uygulanması durumunda dokularda yaklaşık 2,5 °C'lik bir artış olabileceği gösterilmekle birlikte bu düzey bile insanlarda güvenlidir ve gebelikteki doppler incelemeleri bu kadar uzun sürmemektedir. Bugüne kadar insanlar üzerinde yapılan doppler incelemelerine bağlı olumsuz bir etki bildirilmemiştir.

Kemik Dansitometrisi ve Teknik Bilgiler

Kemik yoğunluk ölçümüdür. Başka bir deyişle kemiğin kırılganlık riskini belirleyen ölçüm yöntemidir. Osteoporoz saptanırsa kişinin aldığı ilaçtan faydalanma oranı için ilaç takibi de belirli aralıklarla bu cihaz ile yapılmaktadır. Ölçüm 1 dakika içinde yapılır. Osteoporoz'da bir ağrı hissetmediklerinden verilen ilaçları almaktan vazgeçenlerin problemleri sessizce artmaktadır. Bu sebeple kemik erimesi hastalığına sessiz hastalık (osteoporoz ) denilmektedir. Osteoporoz hastalığı kesinlikle tedavi edilemez. Ancak erken tanı ile uygun ilaç kullanımı ve yaşam şartlarının düzeltilmesi sayesinde olduğu yerde durdurulması mümkündür.

Kemik Dansitometre'mi Ölçtürmeli miyim?

Eğer kişilerde herhangi bir sebeple kemik kaybı başlamışsa ileri yaşlara gelip ağrı ve kırık problemi olmadan önce hiçbir şey hissetmedikleri için bu sorunları ifade edemezler. Günlük yaşamları sırasında omurgalarında meydana gelen çökmeleri de genellikle fark etmezler. 20-45 yaş arası kadın ve erkekler mutlaka bir kere kontrol olmalıdır.

Ne Sıklıkla Kemik Dansitometre Ölçümü Yaptırmalıyım?

Bu tamamıyla kemiklerinizdeki yoğunluk kaybının derecesine, aldığınız tedaviye ve kemik kaybına neden olan özel durumların sürekliliğine bağlıdır. Doktorunuz bu konuda sizi takip edecektir.

Osteoporoz Nedir?

Osteoporoz ise, standart olarak kadınların menopoz sonrası, erkeklerinde 55 yaş sonrası karşılaşmaktan kurtulamadıkları mecburi bir hastalıktır. Özellikle kadınlarda ve menopozdan sonra daha sık görülür. Bunun nedeni menopozdan sonra kadınlık hormonunun azalmasıdır.

Osteoporoz kemik kütlesinde azalma ve kemik dokusunun mikroskobik yapısında bozulma sonucunda kemikte kırılma riskinin artmasına yol açan bir iskelet hastalığıdır. Herkes de olan kalsiyum kaybı bu hastalığa neden olur. Kaybedilen kemik geri kazanılamaz. Ancak erken teşhis yapılırsa olduğu yerde durdurulabilir. Menopoz sebebi ile kadınlarda mutlaka olur ancak çeşitli sebeplerle gençlerde ve erkeklerde görülebilir.

Kemik Yapısı Nasıldır?

Bilindiği gibi kemik yapısının gelişimi; insanların genetik yapısı, sonradan kazanılan hastalıklar, ortopedi protez ameliyatları, ikiden fazla hamilelik sonrası ve menopoz dönemleri, insanların çalışma ortamlarında giderek fazla oturarak inmobilize çalışması, tatilde ve günlük yaşamında direkt güneşten uzak kalması, bazı ilaçların uzun süreli kullanılması, diabet, böbrek, guatr ve hormon problemi, özellikle gençlerin hazır ve hormonlu gıdalarla dengesiz beslenmesi ile çok yakından ilgilidir.

Vücudumuzun diğer dokuları gibi kemik de yasayan bir dokudur. Sert tabaka ve süngersi tabaka olmak üzere iki bölümden oluşur.

Osteoporoz ile Kemik Yapısı Nasıl Bir Değişikliğe Uğrar?

Erken dönemlerde kemik kompakt (sert) tabakası incelir, süngersi tabaka içindeki boşluklar büyür. Daha sonra ileri yaşta zayıflayan kemiklerde kırıklar oluşur.

Osteoporoz Sonuçları Nelerdir?

Sırt kemikleri formunu kaybedince boy kısalığı ve kamburluk gelişir. .Hafif bir travma ile kalça bilek omurga kırıkları meydana gelir.

Osteoporoz Belirtileri Nelerdir?

Genelde kırıklar oluşuncaya kadar herhangi bir belirti ve ağrı olmaz. Ancak bazı kişilerde ileri yaşlarda romatizma zannedilen kemik ağrılarına neden olabilmektedir.

İleri yaşlarda yoğun kemik kaybı meydana geldiğinde ağrı şikayetleri, omurga çökmesi, boy küçülmeleri, kamburlaşma, kifoz, kalça, el ve bilek kırıkları gibi şikayetlerle ortaya çıkmaktadır. Bu noktadan sonra ise yapılacak bir şey yoktur. Röntgen filminde bile %45 kemik kaybı meydana geldikten sonra tesadüfen fark edilebildiği göz önüne alındığında osteoporoz 'un tek tanı ve takip imkânı olan Kemik dansitometre cihazının önemi ortaya çıkmaktadır.

Osteoporoz 'un sadece bir kadın veya yaşlı insan hastalığı olmadığını kabul edip, genel bir hastalık olarak en geç osteopeni dönemine yakalanmış olması esastır. Bununda yaşı ve cinsiyeti yoktur. İleri yaşlarda meydana gelen kırıkların gerek hastaya ve yakınlarına gerekse sosyal güvenlik sistemine getirdiği aşırı maddi yük bilinmektedir. Bu sebeple kişilerin günlük yaşam standartlarından yoksun olmaları ve özellikle femur kırıkları nedeni ile yatağa bağlı kalanların ise yaşamını erken kaybettikleri de bir gerçektir. İdeali; "tarama yöntemi" ile her kişinin önce bir kere kontrol ölçümü yaptırıp durumu anlaması; osteoporoz ise yılda bir, osteoni ise ve tetikleyen başka hastalığı yoksa iki yıl sonra, normal ise yaşı ve cinsiyetine göre doktorun tavsiye ettiği aralıklarla kontrol ölçümünü yaptırması olmaktadır. Böbrek diyalizine girenlerde ise kullanılan kimyasallardan dolayı kemik kaybı çok hızlı olmakta, onların 6 ayda bir kontrolü ve ciddi ilaç takviyesi gereklidir.

Kemik mineral dansitometre sistemlerinde tarama şekli gold standart seçilen Pencil Beam şeklindedir. Bu sayede aynı sintigrafilerde olduğu gibi nokta nokta tüm kemik dokusunu atlamadan gerçek zamanda tarama gerçekleştirir. Yelpaze şeklinde geniş açılı tarama yapan döner kol sistemli ve puls 'lı enerjiyi üreten Fan Beam yönteminde ışın bir "telafi çarkından" geçerek kendini sürekli ayarlamaya çalışır. Bu sebeple de sürekli puls şeklinde ışın verir. D1 bölümü değerinde, D2 bölümü yumuşak doku değerinde air ise hava değerinde bir fantom gibidir. Bu çark sürekli gelen ışın üzerinde dönerek kendini ayarlamaya çalışır. Voltaj veya küçük mekanik sapmalar olduğunda da bilgisayar matematiksel düzeltmeler için devreye girer. Emin olmak içinde her çekimi iki sefer yapar. Ayrıca hasta ve kullanıcı saçılma yapan yelpaze Fan Beam yönteminden dolayı yüksek radyasyon alır.

Kemik Mineral Dansitometresi Ölçüm Yöntemleri

Kemik mineral dansitesi ölçümleri düşük kemik yoğunluğu ve kırık sendromu ile ortaya çıkar. Osteoporoz tanısını desteklemek ve kanıtlamak, kemik yoğunluğu azaldıkça artan kırık riski bağlamında osteopeni derecesini saptamak, tedavi gereksinimi olup olmadığına karar vermek ve tedavinin etkinliğini saptamak amacıyla kullanılan yöntemdir. İdeal dansitometrik ölçüm; çabuk uygulanabilir ve güvenilir olmak, kişiyi düşük oranda ışına maruz bırakmalı, az hata payı olmalı, kırık riski konusunda fikir verebilmeli , trabeküler ve kortikal olarak kemiği ayrı değerlendirebilmeli ve tedavinin etkinliğinin takibinde güvenli olarak kullanılabilmelidir.

1. Single Foton Absorbsiometri (SPA) Bir I kaynağından yayılan düzenli mono enerjetik foton huzmesinin bir ekstremiteden radyasyon ile geçişinin Na iodid içeren ve radyoaktif cisim parıltılarını saptayan bir detektör ile ölçülmesidir. Bu sistem kortikal ve trabeküler kemiği ayırt edemez. Radius distali ölçüp, radyasyon alır. SPA prognoz ile ilgili yeterli bilgi veremez. Hem kortikal , hem trabeküler kemik kaybı olan tipII osteoporoz da , 70 yaş üstü hastalarda veya belirgin spiral deformitesi olup omurga ölçümlerinin güvenilir sonuç veremeyeceği olgularda kullanılması söz konusu olabilir.

2. Dual Foton Absorbsiometri (DPA) İki foton huzmesinin iki farklı enerji ile ölçülmesi esasına dayanır. Radyasyon kaynağı Gadalinium 153' tür. Lumbal omurga, femur veya tüm vücut ölçülebilir. Kortikal ve trabeküler kemiği ayırt edemeyen bu ölçüm sırasında hasta 10-15 mrem kadar radyasyon alır ve prosedür 20-40 dakika sürer. Güvenilirlik oranı yüksektir. L 2-4 arası ölçülür ve sonuç gr/cm şeklinde ifade edilir.

3. Dual Enerji X-Ray Absorbsiometri (DEXA) Diğerlerine oranla daha yeni bir tekniktir, daha kısa sürede uygulanır ve daha kesin sonuç verir. Radyoizotop madde yerine x ışını kullanılır. Lumbal bölge, femur veya tüm vücut ölçülebilir. Radyasyon dozu 1-3 mrem 'dir.Duyarlılık oranı yüksektir. Yayılan huzmenin yoğunluğu DPA 'dan daha fazladır. Böylece daha hızlı görüntü elde edilir.

Kimler Osteoporoz Açısından Risk Gurubundadır?

• Günlük beslenmesinde yeterince kalsiyumlu gıda(süt ve süt ürünleri)almayanlar.

• Düzensiz beslenen her yaş gurubundakiler.

• Şeker hastaları.

• Böbrek taşı düşürenler ve diğer böbrek hastaları.

• Uzun zaman kortizonlu ilaçlar, bazı anti asit mide ilaçları ve sakinleştirici ilaç kullananlar .

• Aşırı çay ,kahve sigara , alkol kullananlar.; Süt, yoğurt, peynir gibi besinleri az tüketenler

• Genetik yatkınlığı olanlar.

• İkiden fazla doğum yapmış olanlar.

• Menopoz dönemindeki bayanlar.

• Ufak tefek ince yapılı kadınlar

• Üçten fazla doğum yapanlar

• Açık renk göz, ten ve saçı olanlar

• Hareketsiz bir yaşam sürenler

• 50 yaşını gecen erkekler osteoporoz riski altındadır.

• Kırmızı eti fazla tüketenler

Osteoporoz Teşhisi Nasıl Konur?

Günümüzde %1 gibi çok düşük oranlardaki kemik kayıpları bile KEMİK DANSİTOMETRE ölçümü ile teşhis edilmektedir. Osteoporoz, öncelikle düzgün bir öyküleme ve fizik muayene ile tanınır. Bu öykülemede osteoporoz, sizdeki bazı ilişkili tıbbi durumlar ile sizde ve diğer akrabalarınızda kırık öykülerinin bulunup bulunmadığına ilişkin sorular bulunur. Hekim öykünüzü değerlendirip olası kırıklar ve bulguları saptamak için bir dizi fiziksel muayene işlemi ve testten sonra varsa kırık tesbiti için röntgen filmleri ve kemik mineral yoğunluğunuzu saptamak için "Kemik Dansitometrisi" denilen ölçümü yaptırmanızı isteyecektir.

Kemik dansitometrisi, röntgen çektirmek gibi, ağrısız bir işlemdir. Dansitometri işlemi sırasında röntgen ışınları veya ses dalgaları kullanılarak ölçüm yapılan bölgedeki kemiklerinizin mineral yoğunluğu saptanır. Saptanan değer, sağlıklı genç erişkinlerin değerleri ile kıyaslanarak T skoru denilen bir değer elde edilir ve ölçüm yapılan kemiklerin sağlıklı kemik ölçümüne nazaran ne durumda olduğu saptanır.

Kemik Dansitometrisi Cihazının Özellikleri

Dansitometrelerde kullanılan en gelişmiş yöntem DPX-DEXA (Dual X-Ray Absorbtiometry) ile kemik yoğunluğu ölçümüdür. LUNAR-DPX-NT-DEXA sistemi en yüksek doğruluk oranına sahip olduğu gibi, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) onayı ile Türk standartlarını kullanabilmektedir. Sonuç raporunda T-score bildirilerek Dünya Sağlık Örgütü (WHO) kriterlerine göre kırık riski grafiksel olrak gösterilmekte, tekrarlanan ölçümlerde grafikteki % değişimleri izlenerek tedaviye cevap takip edilmektedir.

Hangi Ölçümler Yapılabilir?

LUNAR-DPX-NT kemik yoyunluğu (BMD) ölçüm cihazı ile AP Spine Femur, Tüm Vücut, Dual Femur, Forearm, Lateral Spine ölçümü yapılmaktadır.

Vücut kompozisyonu (yağ oranı v.b.) ölçümlerini mükemmel tekrarlanabilirlik (prezisyon) ile çok kısa sürede gerçekleştirebilinmektedir.

Kimlerde Kemik Dansitometrisi Yapılmalıdır?

Kemik dansitometrisi testi ancak kişinin taşıdığı risk faktörleri gözönüne alınarak ve ölçüm sonuçları tedavi kararı vermede yardımcı olacaksa yapılmalıdır. Hali hazırda menopoz için hormon replasman tedavisi alıyorsanız kemik dansitometrisi yapılması gereksiz olabilir. Ancak tedavi kararı verilmeden önce yapılacak bir kemik dansitometrisi, tedavi kararında kişisel risk durumunuzu belirleyerek yardımcı bilgiler sağlayabilir. Ek olarak tedavi altında olduğunuz yıllarda 18 - 24 ay aralarla yapılacak kemik dansitometri ölçümleri tedaviye cevabınızı izlemek adına yararlı olacaktır.

Osteoporoz Gelişimine Karşı Neler Yapılabilir?

Osteoporoz çocukluk çağından başlayan ve yaşam boyu devam ettirilecek bazı basit uygulamalarla önlenebilir. Bunların başlıcaları; yaşam boyu uygun miktarda kalsiyum alımının sağlanması, düzenli egzersiz ve kadınlarda yeterli estrojen, erkeklerde yeterli testosteron düzeylerinin korunmasıdır. Çocukluk çağında ve ergenlikte güçlü kemiklere sahip olmak, ilerleyen yaşlarda ortaya çıkacak osteoporozdan korunmada en büyük yardımcıdır. Bu çağlarda yeterli kalsiyum alımının sağlanması ve yeterli genel beslenme son derece önemlidir.

Bu dönemdeki yürüyüşler, egzersizler ve düzenli egzersizler, kemik kütlesinin sağlanmasında önemlidir. Genç insanlar sigara, aşırı zayıflık ve alkol tüketimi gibi zararlı davranışlardan da uzak tutulmalıdır. Tepe kemik kütlesi yirmili yaşlarda sağlanır ve sonraki 20 yıl boyunca hafif bir azalma gözlenir. Bu dönemde kişilerin diyetinde düşük kalsiyum ve D vitamini, aşırı sigara ve alkol tüketimi, hareketsiz bir yaşam tarzı veya kemik metabolizmasına etkili ilaçların kullanımı varsa kayıp beklenenin üzerinde olacak ve ilerisi için risk yaratacaktır. Daha ileri yaşlarda kemik kaybı artar. Hızlanmış kemik kaybı kadınlarda 40'lı yaşlardan itibaren izlenirken, erkeklerde daha geç yaşlarda ortaya çıkar ve kadınlardaki kadar hızlı değildir.

Yaşlı kişiler yeterli düzeyde günlük kalsiyum ve D vitamini almaktan yarar sağlayabilirler. Bu dönemde de fiziksel aktivitenin düzenli biçimde sürdürülmesi kas tonusunu, eklem hareketliliğini ve kemik sağlığını korumak için esastır.

Pediatri Uzmanları İçin Kemik Dansite Ölçüm Endikasyonları (5-20 yaş arası)

• Juvenil osteoporoz (idiopatik)

• Cushing sendromu

• Hipofosfatasia, osteogenesis imperfekta

• Kortizon tedavisi

• Osteoporoz tedavisinin monitorizasyonu

• Kistik fibroz

• Lösemi

• Juvenil romatoid artrid

• Boy kısalması torasik kifoz

• Osteoporoz (pozitif bulgular)

• Diabet

• Büyüme hormon eksikliği

• Kronik hastalıklar (Konjenital kalp hastalığı, Kronik karaciğer hastalığı, Kronik böbrek yetmezliği ve dializi)

• Risk faktörleri: Güneş ışığından uzak kalmak, Malnutrisyon (protein ve kalori eksikliği), İmmobilizasyon

Kadın Doğum Uzmanları İçin Kemik Mineral Dansite Ölçüm Endikasyonları:

• Osteoporoz (pozitif bulgular)

• Menopoz

• Cerrahi menopoz

• Çok doğum

• Annede anneannede kalça kırık hikayesi

• Kortizon tedavisi (>7,5 mg/gün >1yıl)

• Osteoporoz tedavisinin monitorizasyonu

• Ostrojen eksikliği (*Prematüre menopoz (<45 yaş)

• Uzun süreli sekonder amendore (>1 yıl)

• Primer hipogonadizm

• Boy kısalması torasik kifoz (Geçirilmiş frajilite kırığı kalça, vertebra, önkol )

• Osteopeni veya vertebral deformitenin radyografik delili *Düşük vücut kütle endeksi (<19 kg/metrekare)

• Vücut kütle endeksi=vücut ağırlığı (kg)/boy(metrekare)

• Risk faktörleri: Küçük vücut yapısı (<160 cm ,>50 kg ),uzun süreli immolizasyon (1 aydan fazla ), inaktivite, aşırı sigara, alkol kullanımı

Fizik Tedavi Uzmanları İçin Kemik Dansite Ölçüm Endikasyonları:

• Romatoid artrid ve ankildzan spdndilit (5 yıldan fazla süren) Postmenopoz

• Annede, anneannede kalça kırık hikayesi

• Kortizon tedavisi (>7,5 mg/gün >1yıl )

• Osteoporoz tedavisinin monitorizasyonu

• Boy kısalması torasik kifoz

• Osteoporoz ( pozitif bulgular)

• Geçirilmiş frajilite kırığı kalça, vertebra, önkol

• Osteopeni veya vertebral deformitenin radyografik delili

• Düşük vücut kütle endeksi (< 19 kg/metrekare)Vücut kütle endeksi=vücut ağırlığı (kg)/boy (metrekare)

• Risk faktörleri: Küçük vücut yapısı (<160 cm ,>50 kg),Uzun süreli immobilizasyon (1 aydan fazla), inaktivite, aşırı sigara, alkol kullanımı

Dahiliye Uzmanları İçin Kemik Dansite Ölçüm Endikasyonları:

• Hipertiroid, Hiperxparatiroid, diabet

• Postmenopoz

• Annede, anneannede kalça kırık hikayesi

• Kortizon tedavisi

• Lösemi, lenfoma, kemoterapi, radyoterapi

• Kortizon tedavisi (> 7,5 mg /gün >1yıl)

• Osteoporoz tedavisinin monitorizasyonu malabsorbsiyon, karaciğer yetmezliği, böbrek yetmezliği *Geçirilmiş frajilite kırığı kalça, vertebra, önkol

• Osteopeni veya vertebral deformitenin radyografik delili

• Düşük vücut kütle endeksi (< 19kg /metrekare)

• Risk faktörleri: Küçük vücut yapısı, uzun süreli immobilizasyon (1 aydan fazla) inaktivite, aşırı sigara, alkol kullanımı

Ortopedi Uzmanları İçin Kemik Dansite Ölçüm Endikasyonları:

• Protez ve implant takibinde

• Postmenopoz

• Annede, anneannede kalça kırık hikayesi

• Kortizon tedavisi (>7,5 mg/gün >1 yıl )

• Osteoporoz tedavisinin monitorizasyonu

• Kemik tümörleri, kemik metastasları

• Osteoporoz (pozitif bulgular)

• Boy kısalması torasik kifoz

• Geçirilmiş frajilite kırığı kalça, vertebra, önkol

• Osteopeni veya vertebral deformitenin radyografik delili

• Düşük kütle endeksi

Radyoloji Uzmanları İçin Kemik Dansite Ölçüm Endikasyonları:

• Osteoporoz (pozitif bulgular)

• Osteoporoz tedavisinin monitorizasyonu

• Boy kısalması, torasik kifoz

• Annede, anneannede kalça kırık hikayesi

• Geçirilmiş frajilite kırığı, kalça vertebra, önkol

• Osteopeni veya vertebral deformitenin radyografik delili

• Düşük vücut kütle endeksi

• Menopoz, postmenopoz, cerrahi menopoz

• Östrojen eksikliği, çok doğum

• Kemik tümörleri, kemik metastasları

• Protez ve implant takibinde

• Ankilozan spondilit(5 yıldan fazla süren)

• Kortizon tedavisi

• Juvenil osteoporoz (idiopatik )

• Juvenil romatoid artrit

• Cushing sendromu, lösemi, diabet, kistik fibroz, büyüme hormon eksikliği)

• Kronik hastalıklar (Konjenital kalp hastalığı, kronik karaciğer hastalığı, kronik böbrek yetmezliği ve dializ, hipertiroid, hiperparatiroid, diabet, lösemi, lenfoma, kemoterapi, radyoterapi, hipofosfatasia, osteogenesis imperfekta , malabsorbsiyon,karaciğer yetmezliği.) Yukarıda belirttiğimiz kemik mineral dansite ölçüm endikasyonları için klinik bulgular hemen hemen aynı olup aşağıda sıraladığımız gibidir;

• Sırt ağrısı,

• Boy kısalması,

• Spinal deformite,

• Osteoporotik kırıklar.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR = MRG)

Zararlı Röntgen ışınları içermeyen, çok güçlü bir mıknatıs alanı içinde radyo dalgaları ile vücuttaki Hidrojen atomunun titreşimini sağlayarak vücut kesimlerinin incelenmesini sağlayan ağrısız ve alerjiye yol açacak ilaç verilme zorunluluğu olmayan bir tekniktir. Bu amaçla yalıtılmış odalar içerisinde, hasta çok güçlü ve tünel şeklindeki bir mıknatıs içersinde masada yatar ve hareketsiz kalır. MR tetkiki boyunca hareket etmeden, sakin nefes alıp vererek yatmanız gerekir. Bazı incelemelerde kısa süreli nefes tutmanız istenebilir. İki türlü MR tipi bulunmaktadır.

1)Kapalı Form: Yüksek güce sahip mıknatıs özelliği taşır.

2)Açık Form: Düşük güce sahip mıknatıs özelliği taşır. Tek avantajı, kapalı alan korkusu olan hastalara kolaylık sağlamasıdır.

MR odasına girerken üzerinizdeki tüm çıkabilen metaller (kemer, saç tokası, takılar, bozuk para, anahtar, diş protezi (demir, çelik) dışarıda bırakılır. Mıknatıs alanı kredi kartı, CD, teyp bandı gibi manyetik kartları da bozarak kullanılamaz hale getirir. MR cihazının karışık çalışma prensibinden dolayı kalp pili taşıyan hastalar, kulak implantı kullanan hastalar, beyin ameliyatı ile beyin damarlarına klips takılmış hastalar, hamileliğin ilk üç ayını kapsayan dönemdeki anne adayları MR tetkikine alınmaz. Anne adayları, hamileliliklerinin sonraki aylarında düşük teslalı cihazlara alınırlar. Emzirme döneminde ise herhangi bir engel söz konusu değildir ancak MR çekiminde kontrastlı madde kullanılmışsa, bu maddenin vücuttan atılımından sonra bebek emzirilmelidir (24 saat). Bilgisayarlı Tomografiden farkı inceleme süresinin uzun oluşu ve inceleme sırasında hafif derecede gürültülerin yer almasıdır. İnceleme sırasında hastalıklı bölge ve normal oluşumların daha iyi değerlendirilmesi ve tedaviye yön vermesi açısından damar yolu ile az miktarda ilaç verilmesi gerekebilir (kontrast). MR özellikle yumuşak dokuların değerlendirilmesinde en yüksek çözünürlüğe sahip yöntemdir. MR süreleri uzundur (20-30 dakika). Bazen hasta dokuyu sağlıklıdan ayırt edebilmek için lavman yoluyla makattan ve damardan MR'ye özel ilaçlar verilebilir. MR, kolonoskopi ile görülen tümörlerin bağırsak duvarı ve etrafındaki dokulara olan yayılımını belirlemek amacıyla kullanılır. İnce dilimler olarak tanımlanabilecek kesitler ile her düzlemde farklı görüntüler alarak kitlelerin yaygınlığını belirlemek ve tedaviyi planlamak amacıyla kullanılır.

MR cihazındaki, mıknatısın yarattığı manyetik alan büyüklüğü, Tesla ile ifade edilir. 1 Tesla 10.000 Gauss'a eşdeğerdir. Kaliteli bir görüntünün elde edilmesinde, manyetik alanın gücü, sürekliliği ve düzenliliği, ana manyetik alanı şekillendiren kritik belirleyicilerdendir.

MR Türleri

T1 ve T2 ölçümü ağırlıklı görüntüler: Anatomiyi görmek, bir patolojiyi saptamak için kullandığımız tekniklerdir. MR Alt Grupları: Difüzyon MR, Anjiyofrafi MR, beyin omurilik sıvısı akım MR, MR spektroskopi, Perfüzyon MR, fonksiyonel MR

MR ve Renklendirme

Renklendirme MR.'da kolaylık sağlamaktadır. Perfüzyon ve fonksiyonel MR renkli kodlandığında göze ve algıya hitap etmesi sağlanmış olur. Renkli kodlama tamamen bilgisayar yazılımlarıyla yapılabilen uzun ve zahmetli bir uğraşıdır. Bazen bir renklendirme işlemi iki gün sürmektedir.

MR Hangi Tanılarda Kullanılır

%50: Omurga, omurilik, beyin, baş, boyun, nöroradyoloji, servikal (Boyun), lomber (bel), bel fıtığı gibi sinir sistemi görüntülemeleri.

%30-35 : Kas-iskelet sistemi denilen yumuşak dokular ve kemik incelemeleri.

%15-20: Karın, batın, meme, yumuşak doku lezyonları görüntülemesi

Beyin MR

Beyin tümörleri, felçler, bunama ve multiple skleroz gibi kronik sinir sistemi hastalıklarını saptamak için en duyarlı yöntemdir. Ayrıca hipofiz bezi, beyin damarları, göz, iç kulak organlarının hastalıklarını değerlendirmede en duyarlı yöntem olarak kullanılmaktadır. Beyin yapısı incelendiği için ruhsal bozuklukların incelenmesinde de kullanılır.

Manyetik Rezonans Spektroskopi (MRS)

Hücresel düzeyde metabolit değişikliklerini gösterebilen bir görüntüleme yöntemidir. Bu teknik ile patolojik dokuların biyokimyasal analizlerinin yapılabilmesinin yanı sıra, normal dokularda mevcut biyokimyasal ilişkiler de araştırılabilmektedir.

Difüzyon Ağırlıklı MR

Difüzyon MR tekniğiyle dokudaki suyun moleküler hareketlerinden kaynaklanan görüntüler elde edilir. Difüzyon MR'ın başlıca kullanım alanı, en önemli mortalite (ölüm) ve morbidite nedenlerinden biri olan inmenin görüntülenmesidir. Akut inme tanısında doğruluğu çok yüksektir. BT ve standart MR teknikleri 1-2 saatlik bir enfarktı gösteremezken, difüzyon MR ile enfarkt çok erken dönemde kolayca görüntülenebilmektedir. Ayrıca difüzyon MR ile kafa içi kistik yapılar birbirinden ayrılabilmekte, tümöre bağlı omurga basısı sonucu oluşan kırıklarda iyi huylu kötü huylu tümör ayrımının yapılmasında, MS plaklarında ADC artışının görüntülenmesinde kullanılmaktadır.

Perfüzyon Ağırlıklı MR ( PA–MR)

Bu teknikle beyin dokusunun fonksiyonel durumu hakkında bilgi edinilir. PA MR sayesinde serebral dokuda oluşan hasar ve yer kaplayan lezyonların neden olduğu hemodinamik değişikler izlenmektedir. Klinikte, inme, intrakranial (kafa içi) tümörler, epilepsi, demans (bunama), kognitif bozukluklarda ve normal fizyolojik değişimlerin non-invazif değerlendirilmesinde kullanılmaktadır.

Fonksiyonel MR (fMR)

Beynin oksijenlenme ve kanlanmasındaki değişiklikleri ölçerek, cerrahi riskin değerlendirilmesi ve operasyonun planlanmasında çok değerli bir tarama yöntemi olarak kullanılmaktadır. En önemli ve güncel kullanım alanı duyusal-motor ve konuşma merkezlerine yakın kitle lezyonlarında cerrahi öncesi yeterli kalitede fonksiyonel haritalandırmanın yapılabilmesine imkan tanır.

MR Anjiografi

Damarlara kateterle girişim yapılmadan ve radyasyonsuz olarak, damarların detaylı görüntülenmesini sağlar. İntrakranial (kafa içi) damarların görüntülenmesinde, ayrıca aorta, böbrek, akciğer, kol ve bacak damarlarının görüntülenmesinde kullanılır.

Kalp ve Damar Sistemi MR

Kabin ve ana damarların yapısı ve fonksiyonu ile kalp adacıklarının boyutu, duvar kalınlıkları, kalp krizi veya ilerleyici kalp hastalığına bağlı gelişen kalp hasarının boyutunu saptamak için kullanılır. Koroner damarların görüntülenmesi, fonksiyonel çalışmalar ve eforlu perfüzyon MR çalışmaları da gün geçtikçe daha umut verici olma yolundadır. Hipertansiyon hastalarında, böbrek damarlarındaki daralma ve sorunların saptanmasında karaciğer, akciğer, kol ve bacak damarları gibi damarların da değerlendirilmesi işlemi MR anjiografide kolayca ve detaylı bir şekilde yapılabilmektedir.

Vücut MR

Kalp, ana damarlar, akciğer, karaciğer, böbrekler, dalak, pankreas, safra kesesi, safra yolları, karın içi damarlar detaylı bir şekilde incelenebilmektedir. Safra kesesi, safra yolları ve pankreas kanalına yönelik kolanjiopankreatikografi tetkiki ile de lümen yapıları vücut dışından iğne, kateter girişimi yapılmadan çok daha rahat ve detaylı olarak gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıca MR radyasyon içermediğinden kadın ve erkek üreme organları, pelvik organlar (Pelvik taban: pubik kemik (leğen kemiğinin ön kısmı) ve omurga kemiğinin alt kısmı (kuyruk sokumu kemiği) arasında bir hamak gibi asılı duran kas tabakalarıdır. Bu destekleyici kas tabakaları pelvik taban olarak adlandırılır. ) ve mesane için iyi bir görüntüleme alternatifidir.

Meme MR

Meme MR, mammografi veya USG'nin yerine yapılan bir yöntem değil, her iki tanı yöntemi ile birlikte kullanılan bir yöntemdir. Meme görüntülenmesinde MR ve diğer tüm yöntemler, meme tümörlerinin erken tanısı için yapılmaktadır. Her iki memede çoklu odak araştırılması ( meme kanserlerinin önemli bir bölümü çoklu odaklar halinde gelişebilmektedir), silikon implant takılmış veya genç hastalarda izlenen yoğun meme dokusu gibi mammografinin zorlandığı alanlarda da tarama amaçlı kullanılabilmektedir. Ancak mammografide ve USG'de saptanan lezyonların iyi huylu veya kötü huylu olup olmadığının değerlendirilmesinde önerilmektedir.

Prostat MR

MR prostatın en sık görülen sorunları iltihaplar (prostatit), iyi huylu prostat büyümesi (benign prostat hipertrofisi, BPH) ve prostat kanseri tanısında kullanılır. Ayrıca biyopsi ile prostat kanseri saptanmış hastalarda hastanın tedavi kararını ve sürecini belirleyecek olan tümörün büyüklüğü ve prostat dışında başka organlara yayılıp yayılmadığını saptamak için de iyi bir yöntemdir.

Kas İskelet Sistemi MR

Kaslar, tendonlar, bağlar, menisküsler, diğer eklem diskleri, eklem kapsülü ve çevre yumuşak dokular hakkında detaylı bilgiler vermektedir. Spor yaralanmalarına bağlı dokuların değerlendirilmesinde diğer uzuv yaralanmalarında, eklemlerin yeni ve eski rahatsızları, iltihaplı durumlarında (artritler), ayrıca kas-iskelet dokusu iltihapları, kitleleri veya başka organlardaki kitlelerden kemiklere olan yayılımın değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ayrıca disk fıtığı (bel fıtığı veya boyun fıtığı gibi), skolyoz (kamburluk) gibi omurga problemleri ile spinal cerrahi sonrası cerrahinin etkileri ile ilgili değerlendirmelerde kullanılır.

MR incelemesinde hazırlık ve inceleme süreci

MR için ekstra bir hazırlığa gerek yoktur. Aksine bir uyarı yapılmadıkça hasta yemeklerini yiyip ilaçlarını alarak gelebilir. Hastanın MR çekimi için tıbbi geçmişi ile ilgili bir form doldurması gerekmektedir. Ayrıca hasta üzerinde bulunan manyetik alandan etkilenecek, saat, kredi kartı, metal eşya vs. malzemeleri MR odasına girmeden önce çıkarmak zorundadır.

Eğer mesane doluysa aksi söylenmedikçe çekim öncesi idrarını yapmasında bir sakınca yoktur. İnceleme süresi genellikle 15-45 dakika arasında sürmektedir. Bu süre içinde hastadan hareketsiz kalması istenecektir. En küçük bir hareketin görüntülerde bozulmaya neden olacağı da hasta tarafından bilinmelidir. Bazı durumlarda görüntü kalitesini iyileştirmek ve tanının güvenliğini artırmak için özel tasarlanmış MR kontrast ajanlar enjekte edilebilir. Bu ilaçlar MR görüntülerinin detaylarını netleştirmeye yardımcı olacaktır.

MR ve BT Arasındaki Farklılıklar

BT ile karşılaştırıldığında MR'nin üstün olduğu durumlar aşağıda belirtilmiştir:

1. MR normal ve hastalıklı dokuları daha net biçimde ortaya koyar. Aynca dokular arasındaki farklı yoğunlukları ortaya koymak için, BT'de olduğu gibi radyasyondan (röntgen ışınlan) değil, magnetik sinyallerden yararlanılır.

2. MR çok kesitli bir araştırma ya da buna bağlı olarak üç boyutlu bir anatomik gösterime olanak verir. Oysa BT nin gösterimi yatay kesitlerle sınırlıdır.

3. MR'de gerek hastalar, gerek uygulayıcılar için iyonize radyasyona uğrama riski yoktur.

4. Dolaşan kandan alınan sinyaller aracılığıyla MR'de damarlar kontrast madde kullanılmadan doğrudan görüntülenebilir. Dolayısıyla BT'de olduğu gibi iyotlu kontrast maddeler kullanma gereksiniminin yol açtığı sorun ve risklerle karşılaşılmaz.

5. MR metabolik süreçlerin canlı doku üzerinde incelenmesine dayalı klinik uygulamada, özgül dokusal bir tam konmasını sağlar. MR sonuçlarının BT'ye oranla uygulayıcıların deneyim ve bilgisinden daha fazla etkilendiğini de belirtmek gerekir. Çünkü uygulayıcılar zaman zaman olgunun incelenmesine en uygun fizik parametreleri araştırmak durumunda kalırlar.

MR Üstünlükleri

MR'ın bilgisayarlı tomografiyi de kapsamak üzere geleneksel radyoloji karşısındaki başlıca üstünlükleri şunlardır:

• Röntgen ışınlan kullanımının her zaman yol açabildiği biyolojik, fiziksel ve genetik hasar riskinin bulunmaması.

• Kontrast madde kullanımına başvurma gereksiniminin ortadan kalkması; bunların kullanımı sıklıkla önceden tahmin edilmesi olanaksız ve bazı olgularda çok ağır seyredebilen alerjik tepkilere yol açar. Bu iki üstünlük nedeniyle, elde edilen tanısal sonuçların aynı olduğu durumlarda bile MR tercih edilir. Ayrıca geleneksel radyolojik incelemenin ortaya koyamadığı biyokimyasal kökenli doku değişikliklerinin belirlenmesine dayanan klinik-tamsal uygulamadaki önemli özellikleri de eklemek gerekir. Buna bağlı olarak MR başka üstünlükler de taşır:

• Geleneksel radyoloji yle kesinleştirilemeyen ya da çok geç evrede ortaya çıkan hastalıklara tanı koymayı sağlar.

• Değişik yapıda olan, ama geleneksel radyolojik incelemede aynı gibi görüne bilen bazı hastalıklara (örneğin iyi ve kötü huylu tümörler, iltihabi süreçler, dejeneratif süreçler) ayırıcı tanının kesine yakın bir biçimde konmasına olanak verir. MR'nin tanısal açıdan çok daha özgül olması, geleneksel tanı yöntemleriyle incelenen hastalık süreçlerinin kesin tanısmda genellikle zorunlu olarak başvurulan biyopsi ve cerrahi muayene gibi vücut bütünlüğünü bozan işlemleri gereksiz hale getirir.

MR Olumsuz Yönleri

Önemli üstünlükler taşımasına karşın, MR'nin de bütün teknikler gibi bazı olumsuz yönleri vardır. Yeni bir tekniği bir öncekine oranla abartma yanılgısına düşmemek için, bunların bilinmesi ve küçümsenmemesi gerekir. MR'nin tipik bir olumsuzluğu, incelemenin bilgisayarlı tomografiye oranla daha uzun zaman almasıdır. Bu durum alıcı bobin düzeyinde toplanan rezonans sinyalinin aslında son derece düşük olmasından kaynaklanır. Sinyali örneklemek ve uygun bir sinyal/görüntü oranı elde etmek için daha uzun bir süre harcanması gerekir. Ama birkaç yıl öncesine göre, MR için gerekli süreyi azaltma yönünde önemli ilerlemelerin sağlandığı söylenebilir. Gerçekten de görece yavaş sekanslardan giderek daha hızlı sekanslara geçilmiştir. Günümüzde klinik açıdan çok doyurucu nitelikte olmasa da birkaç saniye ya da saniye kesiti içinde görüntüler elde etmek olanaklıdır. İkinci bir olumsuzluk ise MR aygıtının pahalı oluşudur. Daha yüksek düzeyde sonuçlar veren süper iletken aygıtlar gerek donanım, gerek yerleştirme ve kullanım açısından daha yüksek maliyete yol açmaktadır. Ama bu konuda da hızlı bir değişim yaşanmaktadır.

Kullanım giderleri daha az olan süper iletken teknolojilere ya da başka teknolojilere dayanan yeni aygıtlar geliştirilmektedir. MR röntgen ışını kullanılmaması açısından tehlikesiz bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ama yan etkilere yol açma olasılığı vardır. MR için gerekli magnetik alan, tedavi amacıyla kullanılan metal cisimlerin, Örneğin damar balonlaşması (anevrizma) ortadan kaldırmak için kullanılan metal kıskaçların yer değiştirmesine yol açabilir. Radyo frekans uyarılan kalp pili gibi elektronik aygıtların işlevini bozabilir. Monitör gibi yoğun bakım aygıtları ve MR arasındaki etkileşimler nedeniyle, bu aygıtlarla izlenen ve tedavi edilen hastaların MR incelemesine tabi tutulması önemli güçlüklere yol açar. Hastaya yardımcı aygıtların işlevini bozmadan hızlı incelemeler yapma gereğinin ortaya çıktığı durumlarda, ayrıca kemiklerle ya da kalsiyum birikimine uğramış kemiksi dokularla ilgili ayrıntılı incelemelerde bilgisayarlı tomografi tercih edilmektedir.

MR Klinik Kullanım

Günümüzde MR'nin kullanıldığı klinik çalışmalar daha çok merkez sinir sisteminin incelenmesine yöneliktir. Beynin MR ile incelemesi tam açısından şu üstün özellikleri gösterir:

• Bozmadde ile akmadde arasındaki farklılığı yetkin biçimde belirlemesi.

• Miyelin kaybına yol açan sinirsel hastalıkların erken evrede ortaya konmasına, çocuklarda miyelinleşmenin (sinir lifleri çevresindeki miyelin kılığının oluşması) fizyolojik sürecinin ve sinir sistemindeki olgunlaşma bozukluklarının incelenmesine olanak vermesi.

• Kafatasının arka çukurunda beyincik hastalıkları gibi patolojik süreçleri yetkin biçimde ortaya koyması. Bütün bu üstünlükler günümüze değin tanısında güçlük çekilen sinirsel, dejeneratif (yıkıcı) ya da iltihabi hastalıklara tanı konmasını sağlar.

Mamografi

Meme hastalıkları tanısında mamografi ile beraber ultrason en sık kullanılan yöntemlerdir. Magnetik rezonans görüntüleme (MR) ve sintigrafi gibi tetkikler ikinci aşamalarda gerektiği durumlarda uygulanabilir. Mamografi, hala meme kanseri tanısı için altın standarttır.

1. Neden mamografi çektirmeliyim?

Meme kanseri, yaklaşık olarak her on kadından birinin, yaşamı boyunca herhangi bir aşamada karşısına çıkacak kadar sıktır. Henüz hastanın veya onu muayene eden doktorun eline bir kitle-şişlik gelmediği erken dönemde bile, mamografi, kanserin bazı erken bulgularını gösterebilmektedir. Bazı gelişmiş Kuzey Avrupa ülkeleri, Amerika ve Kanada'da, 1960'lardan beri süren çalışmalarda, mamografi taramalarıyla, meme kanserinden ölüm oranları yaklaşık olarak %30 azaltılabilmiştir.

2. Ne zaman ve ne sıklıkta mamografi çektirmeliyim?

Meme kanseri olasılığı, özellikle 40 yaş sonrasında yükselir. Bu nedenle, kontrol-tarama amaçlı mamografiler ideal olarak, 40 yaşında başlanarak her yıl çekilir.

3. 40 yaşından önce, memede bir şişlik-kitle fark edersem veya muayene eden doktorum, bir kitleden şüphelenirse, ne yapılır?

Bu durumda, öncelikle ultrason ile görüntüleme yapılır. Gerekirse mamografi de çekilebilir. 40 yaş üstündeki böyle bir hastada ideal olarak hem mamografi, hem ultrason uygulanır.

4. Mamografi ve ultrason ile meme kanseri tanısı nasıl konur?

Kanser şüphesi olduğunda ne yapılır?

Mamografi ve meme ultrasonu, memenin görüntülenmesinde kullanılan temel cihazlardır. Özellikle son yıllardaki dijital teknolojidenyararlanan gelişmiş cihazlar kullanan ve bu konuda deneyimli olan radyologlar, memede gördükleri değişikliklerin veya kitlelerin büyük bir kısmında iyi huylu-kötü huylu ayrımını yapabilirler. Hastanın ya da muayene eden doktorun eline gelen şişliklerin büyük bir kısmı iyi huylu tümörler veya kistlerdir. Bu zararsız kitleler (fibroadenom ve benzerleri) ve kistler, özellikle 30-50 yaş grubunda oldukça sık görülür. Bunların çoğu, ultrason ve mamografi ile kanserden ayırt edilebilirler. Kanser şüphesi olduğunda, radyolog, hastaya biopsi gerektiğini açıklar ve hastayı gönderen doktorla iletişim kurarak, biopsinin nasıl yapılması gerektiğini kararlaştırır. Kanser olasılığı çok düşük olan bazı kitleler, ultrason ve/veya mamografi ile, birkaç aylık aralarla izlenerek, büyümedikleri-değişmediklerinden emin olunur ve kanser olasılığı böylece ekarte edilir.

"Radyoloji bölümü olarak öncelikli ilkemiz önce zarar verme"

Gaziosmanpaşa

Sağlık Köşesi

Şeker hastalarına göz uzmanından uyarılar...

Medical Park Uşak Hastanesi Göz Sağlığı ve...

devamı

İlişkilerin de terapiye ihtiyacı var...

Medical Park Gebze Hastanesi Uzman Klinik...

devamı

Boşanma sürecinde çocuklarla iletişim nasıl...

Medical Park Gebze Hastanesi Klinik Psikolog...

devamı

Gereksiz antibiyotik kullanımından sakınmalıyız...

Bilinçsizce kullanılan hafif antibiyotikler...

devamı

Kış depresyonu en çok kadınları vuruyor...

Mevsim değişiklikleri sadece bedenimizi değil...

devamı

INTERNATIONAL PATIENT CENTER

:
*
:
*
:
*
:
*
:
*
:
*
:
Mr Ms
*
:
*
:
*
:
*
:
*
: Güvenlik Kodu
 
 
*

Send

Message Sent Successfully.

Error Occurred, Please, try again later.