Tetrapleji Nedir? Nedenleri, Belirtileri ve Tedavisi

Tetrapleji, boyun bölgesindeki omurilik hasarı sonucunda kollarda, gövdede ve bacaklarda güç ve duyu kaybının birlikte ortaya çıktığı felç tablosudur. Kuadripleji olarak da bilinir. Hasarın yeri ve derecesine göre solunum, mesane ve bağırsak kontrolü ile tansiyon düzenlemesi de etkilenir.

Tetrapleji ve Parapleji Arasındaki Fark Nedir?

Omurilik, hareket emirlerini kaslara, duyuları ise beyne taşıyan sinir yoludur. Kollara giden sinirler, boyun omurlarının içinden geçen servikal omurilikten çıkar; hasar burada olduğunda tablo tetrapleji adını alır. Hasar göğüs ya da bel hizasında kaldığında ise kollar korunur, yalnızca bacaklar ve gövdenin bir kısmı etkilenir; bu durum parapleji olarak adlandırılır.

Tetraparezi terimi, dört uzuvda tam felç yerine kısmi güç kaybı bulunduğu durumlar için kullanılır. Omurilik yaralanmalarının yarıdan fazlası boyun seviyesinde gerçekleşir. Yeni vakalarda en sık görülen grup %47,1 ile eksik tetraplejidir; tam tetrapleji ise %12,5 oranındadır.

Tam ve Eksik Tetrapleji

Hasarın tam ya da eksik olduğu, omuriliğin en alt ucuna karşılık gelen makat çevresinde (sakral bölge) duyu ya da istemli kas kasılmasının korunup korunmadığına bakılarak belirlenir. Uluslararası kabul gören ASIA Bozukluk Ölçeği bu ayrımı beş derecede yapar:

ASIA A: Tam hasar; makat çevresinde de duyu ve hareket yoktur.

ASIA B: Hasar seviyesinin altında duyu korunmuştur, hareket yoktur.

ASIA C: Hareket kısmen korunmuştur, ancak anahtar kasların yarıdan fazlası yer çekimine karşı kaldırılamaz.

ASIA D: Anahtar kasların en az yarısı yer çekimine karşı hareket edebilir.

ASIA E: Duyu ve hareket muayenesi normale dönmüştür.

Tetrapleji Nedenleri Nelerdir?

Tetraplejinin büyük kısmı boyun omurlarında kırık, çıkık ya da ani bası oluşturan travmalardan kaynaklanır. Başlıca nedenler ve görülme oranları şunlardır:

• Trafik kazaları, %37,6.
• Düşmeler, %31,5.
• Ateşli silah yaralanmaları başta olmak üzere şiddet olayları, %15,4.
• Sığ suya atlama gibi spor ve eğlence kazaları, %8,3.
• Tıbbi ya da cerrahi girişimlere bağlı hasarlar, %3,6.

Yaralanma yaşı da yıllar içinde değişmiştir: ortalama yaş 1970'lerde 29 iken 2015'ten sonra 43'e yükselmiş, yaşlılarda düşmeler öne çıkmıştır. Hastaların yaklaşık %79'unu erkekler oluşturur.

Travma Dışı Nedenler

Omurilik bazen dışarıdan bir darbe olmadan da hasar görür. Bu grupta yer alan başlıca durumlar şunlardır:

• Omuriliğe bası yapan omurga ve omurilik tümörleri.
• Omurilik iltihabı (transvers miyelit) ve MS gibi bağışıklık sistemi kaynaklı hastalıklar.
• Omurga çevresinde apse oluşturan enfeksiyonlar.
• Boyun omurlarındaki kireçlenme ve disk fıtıklarının omuriliği zamanla sıkıştırması.
• Omuriliği besleyen damarların tıkanması.
• Doğumsal omurga ve omurilik anomalileri.

Tetrapleji Belirtileri Nelerdir?

Belirtilerin yaygınlığı hasarın hangi boyun segmentinde olduğuna bağlıdır. Seviye yükseldikçe kaybedilen işlev artar:

C1-C4 seviyesi: Kol ve bacaklarda ağır güç kaybı görülür; solunum kası diyaframı yöneten sinirler C3-C5 arasından çıktığı için yüksek seviyeli hasarlarda solunum cihazı gerekir.

C5 seviyesi: Omuz hareketi ve dirsek bükme korunur, el ve bilek işlevi yoktur.

C6 seviyesi: Bilek yukarı kaldırılabilir; bu hareketle parmakların kendiliğinden kapanmasından yararlanan tenodez kavraması mümkün olur.

C7 seviyesi: Dirsek açılabilir, parmaklar düzeltilebilir; transferlerde ve kişisel bakımda bağımsızlık artar.

C8 seviyesi: Parmakları bükme gücü gelir, ancak eldeki küçük kaslar zayıf kalır.

Hasar seviyesinin altında dokunma, ağrı ve sıcaklık duyusu azalır; mesane, bağırsak ve cinsel işlevler etkilenir. Kaslarda istemsiz kasılmalar, yani spastisite, ve sinir kaynaklı ağrı sık görülür.

Otonom Disrefleksi

Otonom disrefleksi, T6 ve üzeri seviyede hasarı olan kişilerde felçli bölgeden gelen bir uyarana karşı tansiyonun aniden yükselmesidir. En sık tetikleyiciler dolu mesane, tıkanmış sonda, kabızlık, yatak yarası ve dar giysilerdir. Zonklayan baş ağrısı, hasar seviyesinin üstünde terleme ve kızarma, burun tıkanıklığı ve yavaş nabız tipik belirtilerdir. Böyle bir durumda kişi hemen dik oturtulur, sıkı giysiler gevşetilir, mesane ve bağırsak kontrol edilir. Tansiyon düşmezse acil yardım çağrılmalıdır; tedavi edilmeyen tablo beyin kanamasına yol açabilir.

Tetrapleji Nasıl Teşhis Edilir?

Boyun travması geçiren her kişide, aksi kanıtlanana kadar omurilik hasarı olduğu kabul edilir. Görüntüleme ve muayenenin başlıca adımları şunlardır:

• Kemik kırık ve çıkıklarını gösteren bilgisayarlı tomografi.
• Omurilikteki ödem, kanama ve bası alanlarını ortaya koyan MR.
• Her iki vücut yarısında anahtar kasların gücünü ve duyu noktalarını tek tek değerlendiren ISNCSCI muayenesi.
• Solunum işlevinin ve kan basıncının yakından izlenmesi.

İlk günlerde omuriliğin geçici olarak işlevini durdurması, yani spinal şok, refleksleri baskıladığı için muayene kalıcı tablo hakkında yanıltıcı olabilir. Bu nedenle sınıflama birkaç gün içinde ve sonraki haftalarda tekrarlanır. İyileşme tahmini de bu tekrar muayenelerine dayanır.

Tetrapleji Tedavisi Nasıl Yapılır?

Tedavinin ilk hedefi omuriliğe yönelik ek hasarı önlemek, ardından kalan işlevi en üst düzeye çıkarmaktır.

Acil Müdahale ve Cerrahi

Kaza yerinde boyun hareket ettirilmez, kişi ekip gelene kadar sabit tutulur; omurga kırıklarında yapılması gerekenler bu aşamada hayati önem taşır. Hastanede boyun sabitlenir, solunum güvenceye alınır. Omuriliğe bası varsa basının ilk 24 saat içinde ameliyatla kaldırılması önerilir. Omuriliğin kanlanmasını korumak için ortalama kan basıncı 3-7 gün boyunca alt sınırı 75-80, üst sınırı 90-95 mmHg olan bir aralıkta tutulur. Yüksek doz kortikosteroid ise rutin bir uygulama değildir; kanıtı zayıf olduğundan bu kararı tedaviyi yürüten hekim verir.

Rehabilitasyon

Durum stabil hâle geldiğinde fizik tedavi ve rehabilitasyon programı başlar. Bu programın başlıca bileşenleri şunlardır:

Eklem kısıtlılığını önleyen germe ve korunan kasları güçlendiren egzersizler.

Solunum kaslarını çalıştıran egzersizler ve öksürük desteği.

Saatli sondalama gibi nörojenik mesane ve bağırsak programları.

Tekerlekli sandalye, yatak ve araç transferlerini öğreten ergoterapi.

Günlük işleri kolaylaştıran ateller ve yardımcı cihazlar.

Psikolojik destek.

Seçilmiş hastalarda çalışan bir kasın tendonunu ya da sinirini işlevini yitirmiş kasa aktaran ameliyatlarla el ve dirsek hareketleri geri kazandırılır. ABD'de Aralık 2024'te deri üzerinden uygulanan bir omurilik uyarı sistemine, kronik boyun seviyesi hasarında el ve kol işlevini artırmak amacıyla izin verilmiştir. Kök hücre uygulamaları ise henüz deneysel aşamadadır.

İyileşme Süreci ve Yaşam Beklentisi

İyileşme ihtimali en çok hasarın eksik olup olmadığına bağlıdır. ASIA A ile başlayan tetrapleji hastalarının yaklaşık %30'u bir yıl içinde en az bir derece ilerler, ASIA C ile başlayanların %82,5'i ise D ya da E düzeyine ulaşır. Buna karşın hastaneden çıkışta tam nörolojik düzelme oranı %1'in altındadır.

İlk yılı atlatan ve 40 yaşında yaralanan bir kişinin kalan ortalama ömrü C5-C8 hasarında 23,6, C1-C4 hasarında 19,8 yıldır; aynı yaştaki genel nüfusta bu süre 39,3 yıldır. Ölümlerde zatürre ve kan zehirlenmesi en büyük paya sahiptir. Düzenli kontroller ile derin ven trombozu ve enfeksiyonlardan korunma bu farkı azaltmanın temel yollarıdır.

Tetrapleji ile Yaşam

Cilt her gün kontrol edilmeli, pozisyon düzenli aralıklarla değiştirilmelidir. Yeterli sıvı ve lifli beslenme, idrar yolu enfeksiyonu ile otonom disrefleksiyi tetikleyen kabızlığın önüne geçer.

Boyun travması sonrası kol ve bacaklarda uyuşma ya da güç kaybı yaşayan kişi vakit kaybetmeden acil servise götürülmelidir. Uzun dönem bakım ise beyin ve sinir cerrahisi ile fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarının birlikte yürüttüğü bir ekip çalışmasıyla sürdürülür.